В октябре пациентка Мурманского областного онкодиспансера обратилась в мурманский филиал "СОГАЗ-Мед", свою страховую медицинскую организацию, с обращением о проверке качества оказанной ей медицинской помощи. Страховая компания запросила у лечебного учреждения документы для проведения экспертизы качества медпомощи, однако диспансер не предоставил первичную медицинскую документацию, в результате чего проведение экспертизы оказалось невозможным, заявителю было сообщено об этом и предложено обратиться в страховую повторно.

Посчитав ответ СОГАЗ-Меда "отпиской" и нарушением своих прав заявительница написала жалобу на сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования. ТФОМС провёл внеплановую проверку по данному факту и решил, что страховая компания при таких обстоятельствах должна была продлить срок для ответа на обращение, а не направлять пациенту письмо, не содержащее ответа на доводы её жалобы.

Опуская малоинтересные бюрократические детали порядка проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и других доводов, ставших предметом рассмотрения исковых требований Терфонда ОМС в Арбитражном суде Мурманской области, сразу перейдём к сути. Договором между ТФОМС и каждой страховой медицинской организацией установлена ответственность за нарушение обязательств, в том числе и за отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица. Она составляет 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, который на текущий момент составляет 21 656 руб. 58 коп.

Таким образом, неправильное рассмотрение жалобы пациентки страховой компании стоило ей более 20 000 рублей, взысканных с неё Территориальным фондом ОМС по решению суда. Решение суда вступило в законную силу.

Источники:

  1. Карточка дела № А42-6780/2019 в картотеке арбитражных дел.