Арбитражный суд Мурманской области намедни завершил рассмотрение дела по иску ООО "АльфаСтрахование - ОМС" к территориальному фонду ОМС Мурманской области. Учитывая цену иска (чуть более 150 тысяч рублей), дело было рассмотрено в упрощённом порядке, однако по заявлению истца судом было составлено мотивированное решение суда, без которого мы бы не могли узнать важные подробности дела.

В декабре 2013 года между Альфа-Страхованием ОМС и ТФОМС Мурманской области был заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, вступающий в силу с 1 января 2014 года. В соответствии с условиями договора ТФОМС Мурманской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец принял на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, то есть оплачивать за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования. Другими словами, ТФОМС платит Альфа-Страхованию, чтобы последнее оплачивало конкретным медицинским учреждениям за оказанную медпомощь по региональной программе ОМС.

В январе 2014 года Альфа-Страхование ОМС заключило договор с мурманской "Пироговкой" или, если официально, с Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно договору многопрофильный центр оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется её оплатить.

Оказав по программе ОМС медицинскую помощь "Пироговка" выставила Альфа-Страхованию счета за декабрь 2017 года. Страховая компания провела медико-экономический контроль выставленных счетов и сняла с оплаты медицинские услуги на сумму 1 680 400 руб. 41 коп. за специализированную медицинскую помощь в условиях стационара, оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи.

Это послужило поводом для обращения в суд, который почти год рассматривал иск центра им. Пирогова к ООО "Альфа-Страхование ОМС". В ходе рассмотрения дела были обнародованы интересные подробности.

Основываясь на нормах Федерального закона об ОМС арбитражный суд констатировал следующее:

  1. Отказ в медицинской помощи по программе ОМС или взимание за неё платы не допускается.
  2. Медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь по программе ОМС, а страховая организация обязана её оплатить.
  3. Ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам ОМС не предусмотрено.
  4. В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.


Практика применения этих норм законодательства в нашем регионе несколько иная:

Фактическое оказание Учреждением в декабре 2017 года медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, подтверждает факт применения ТФОМС при проведении медико-экономического контроля выставленных счетов поправочного коэффициента, призванного сократить стоимость единицы медицинской помощи в случае превышения объемов медицинской помощи в условиях отсутствия дополнительного объема финансирования, что в конечном итоге влечет снятие с оплаты части оказанных медицинских услуг.

(цитата из вступившего в законную силу решения суда)

В ранее рассмотренном деле, несмотря на выделение ТФОМСом дополнительных средств, которых почти хватило для погашения задолженности перед "Пироговкой", многопрофильный центр взыскал с Альфа-Страхования спорные 154 583 руб. 90 коп. основного долга, и решение суда вступило в законную силу.

Так как данная сумма подлежала уплате в рамках программы ОМС, Альфа-Страхование обратилось в ТФОМС Мурманской области по вопросу выделения ему этой суммы из нормированного страхового запаса ТФОМС Мурманской области. Фонд в ответ на претензию страховой компании отказал в выделении денежных средств, мотивировав это тем, что механизм выделения средств из нормированного страхового запаса ТФОМС Мурманской области на исполнение обязанностей по исполнению судебных решений не предусмотрен; предъявленные истцом требования по оплате медицинской помощи относятся к периоду декабря 2017 года и, соответственно, не могут быть реализованы путем выделения средств из нормированного страхового запаса в 2019 году; с июля 2017 года остаток нормированного страхового запаса на указанный год исчерпан.

Согласно вердикту суда Фонд в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинским организациям застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС. Учитывая изложенное, суд обязал ответчика уплатить истцу денежные средства за оказанные медицинской организацией услуги - медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Решение суда подлежит немедленному исполнению, но может быть обжаловано.

Источники:

  1. Карточка дела № А42-3218/2018 в картотеке арбитражных дел.
  2. Карточка дела № А42-4464/2019 в картотеке арбитражных дел.